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Docteur Pierre LAURENT (LE CANNET) jan 2004 |
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| A paraître dans le N° de février de Diabète et Nutrition. | |||||
L.D.F. 1 rue de Ségure 64000 PAU (tel : 05 59 3236 07 fax : 05 59 72 97 75) |
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Née le 10 Novembre 1948, Claudine a été frappée par le diabète en 1964 à l'âge de 16 ans. Elle fut prise en charge à la consultation de Roger Deuil , à l'hôpital Saint-Joseph (Paris) où j'exerçais après y avoir terminé mon internat. C'était encore le temps de l'injection unique d'insuline Protamine Zinc (IPZ) dont les doses étaient plus ou moins adaptées sur les trois ou quatre tests urinaires quotidiens, faits au mieux avec Clinitest, au pire avec la Liqueur de Fehling. Mais déjà Roger Deuil avait organisé à sa consultation des cours d'éducation, le premier carnet de surveillance avait édité, la première édition du Guide du Diabétique voyait le jour. Une première grossesse plus ou moins dissimulée, donc diagnostiquée beaucoup trop tard en 1968, se termina très mal au milieu des cornettes des sœurs de la Maternité de Bon Secours ; Enfant mort-né mais baptisé. L'observation fut présentée par Roger Deuil et moi-même à la réunion du vendredi matin du service de Milliez , à l'hôpital Broussais voisin. En 1971, une seconde grossesse décelée également trop tard fut prise en charge par le couple Georges/Catherine Tchobroutsky dont le talent ne parvint cependant pas à éviter un décès de l'enfant après quelques jours de vie. Le traitement fut dès lors affiné (deux injections par jour) et la surveillance renforcée. Je continue à suivre Claudine qui travaille comme assistante dentaire, régulièrement jusqu'en 1974. A cette date, je quitte Paris et la confie à une diabétologue amie, aussi séduisante que compétente : Françoise B. Dès 1979, l'autosurveillance glycémique est instaurée. Claudine se marie en 1981 avec un garçon sérieux, attentif et protecteur et après de longues hésitations, elle tenta à nouveau une grossesse en 1983. Cette fois, la grossesse est programmée, soumise à l'insulinothérapie intensive, « monitorisée », et elle accouche d'un petit Arnaud qui a maintenant 20 ans et entreprend des études supérieures ; En 1900, Claudine s'installe avec son mari en Bourbonnais tout en continuant à se faire suivre à Paris 4 fois par an par Françoise … et au gré des vents par moi, via le téléphone. Las ! Les années passent, l'âge vient et Françoise prend sa retraite en 2002, abandonnant Claudine après l'avoir suivie 28 ans, en excellent état. Et quel état ! A 55 ans, après 40 ans de diabète : |
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Bref : aucune complication. C'est dans cet état qu'elle vous consulte pour prendre le relais de sa diabétologue regrettée. Mais elle avait une hémoglobine glyquée à 8,5 %. Elle a toujours eu une hémoglobine glyquée supérieure à 8% ! Alors là, scandale, sacrilège, blasphème, crime de lèse statistique. Donc condamnation, anathème, foudres du ciel. Pourtant, c'était intéressant son histoire, si vous aviez demandé à l'entendre. |
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Le bon sens voudrait que l'on raisonnât ainsi : puisque après 40 ans d'évolution, il n'existe ni complication, ni prémices d'atrocités vasculaires, c'est que : |
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Peu me chaut que l'HbA 1 C prétendre le contraire. Si la clinique est en contradiction avec le laboratoire, c'est la clinique qui a raison ( Siguier ). La probabilité de voir la situation se détériorer soudain dans les dix années à venir avec le même traitement est mathématiquement très faible. Alors pourquoi menacer cette innocente et pourquoi débiner l'œuvre pertinente du diabétologue de terrain et néanmoins confrère ? A l'heure où certains déploient des trésors de sémantique pour ne plus parler de diabétique, mais de « personne ayant un diabète » (pas automobiliste, mais « personne ayant une automobile » !), il semble encore de bon ton, dans certains états-majors, de résumer l'avenir du diabétique en trois mots : aveugle, amputé, dialysé. Sans parler des immondes campagnes d'affichage style Benneton où le diabète se résume, argument de bas-ventre, à l'injection d'insuline. De quel droit terrorisons-nous les diabétiques ? Culpabilisation, transfert de la responsabilité, perversion ? De quel droit imposons-nous aux diabétiques ce que nous leur imposons ? Ce ne sont pourtant pas des délinquants. Pour leur bien ? Vraiment ? Pour faire des économies de dépenses de santé ? Vraiment ? Ou pour améliorer nos statistiques avec lesquelles nous nous pavanons dans les congrès ? Contre qui nous battons-nous : contre le diabétique ou contre le diabète .. avec le diabétique ? L'hémoglobine glyquée est une information commode synthétique (alors que le carnet de surveillance est analytique). Comme la glycémie, c'est une constante éminemment variable. Son taux n'a de valeur prédictive que statistique et la statistique n'est que l'art d'identifier un doute avec certitude. Comme la photographie, la statistique tue la vie en figeant l'instant. Car il y a « les choses de la vie ». La vie, en 30 ou 40 ans a le temps d'apporter à chacun son lot d'évènements, heureux ou malheureux. Au gré des fortunes ou des infortunes, le rapport du diabétique à sa maladie change. L'infortune s'ajoute à celle d'être malade et les contraintes de la maladie s'ajoutent à l'infortune. Comme on ne peu vivre deux « deuils » à la fois, il est humain de se débarrasser quelque temps de ces contraintes : relâchement de la surveillance, du régime, voire des consultations plus envahies du récit des malheurs en cours que de diabétologie. C'est pourquoi, dans la séquence Prospérité-Galère-Retour au calme, qui peut s'étaler sur des années, le malade sera successivement classé « bon » malade, « mauvais » malade, « bon » malade. Les officiers d'état-major, experts de l'ANAES, qui ont fixé comme objectif impératif un taux d'HbA 1 C à 6,5 % ne se sont pas souvent mouillé les bottes dans la boue des tranchées. Les toutes premières conclusions du DCTT donnaient 7,5 % comme seuil au-dessous duquel le gain de sécurité était minime alors qu'au-dessus la réduction d'un point (par exemple de 9 à 8 %) diminuait le risque de 30 %. Les pédiatres, qui sont nos maîtres en matière de diabète insulinodépendant, se contentent de 8 à 8,5 %. S'il fallait changer le traitement de tous les diabétiques dont le taux d'HbA 1 C est supérieur à 8% (recommandations de l'ANAES) il y aurait plus de diabétologues instables que de diabètes instables. Finissons-en avec le fétichismes des chiffres qui nous exonère du sens clinique et du bon sens tout court. Le jeune diabétologue, frais émoulu du CHU, bardé de certitudes et d'affirmations péremptoires, est volontiers dogmatique, autoritaire et exigeant avec ses malades. Au fil des années, il va devenir diabétologue chevronné, blasé comme un cheval de manège, ayant plus de doutes que de certitudes. Le vieux diabétologue devient pragmatique, tolérant et compréhensif avec ses malades. Il ne dit plus « il faut » mais « il faudrait », non plus « vous devez » mais vous « devriez ». A la limite, il pourrait paraître fataliste, voire laxiste aux yeux des plus jeunes. Je n'ai rien contre la LANTUS pour laquelle vous voulez racoler Claudine, si ce n'est la confusions créée par la pré-campagne de lancement auprès de la « grande » Presse : les journaux, la télévision, ma concierge, mon coiffeur, annoncent une révolution : le traitement du diabète en une seule injection par jour. A les en croire, c'en est fini des multi-injections, ce qui est totalement faux. En 1974, un vieux diabétologue autrichien dont j'ai malheureusement oublié le nom, disait à un congrès à Nancy : « de 1920 à 1937, avec l'insuline ordinaire en 3 à 4 injections par jour, nous avons bien soigné les diabétiques. A partir de 1937, avec l'apparition de l'IPZ en une seule injection par jour, nous avons commencé à mal soigner les diabétiques. » Le principe de l'effet retard de la LANTUS est basé sur les propriétés physico-chimiques de l'insuline et sa capacité à former, dans certaines conditions, des cristaux peu ou lentement solubles dans le tissu sous-cutané au pH de ce tissu. Ces propriétés avaient déjà été mises à profit dans les années 50 par Hallas-Moller et Schlichtkrull par les insulines zinc cristallisées. La LANTUS vient donc seulement combler un vide créé par la disparition des insulines retard « d'époque » due |
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Lettre ouverte au Professeur Talleyrand à l'Hôpital Machin à Paris